Ukázka kognitivně-behaviorální terapie (KBT)

Paní Alena přichází v doprovodu svého přítele. Ještě před několika měsíci zastávala post manažerky velké firmy, kde denně jednala s různými lidmi a měla pod sebou pracovní tým. Nyní je v pracovní neschopnosti. Není schopna samostatně vycházet ven z domu. Nepoužívá městskou hromadnou dopravu. Své problémy popisuje následovně: „Cítím paniku, úzkost a nevysvětlitelný strach z čehosi – jsou to lidé, otevřený prostor, cestování dopravními prostředky, závislost na druhé osobě. Bojím se rána, jaký bude zase den, kdy přijde ataka. Bojím se bez doprovodu přejít ulici, chodit do obchodů a samostatného cestování.“

Ataky se u paní Aleny objevují 1-2 denně. Od terapie očekává, že se vrátí zpátky do zaměstnání a bude schopna samostatně nakupovat i používat městskou hromadnou dopravu.

Prvním krokem v kognitivně-behaviorální terapii panické poruchy je důkladná edukace o tom, jak ataka funguje. Nejlepším způsobem je vysvětlit to přímo na vlastní situaci klienta. Paní Alena v momentě, kdy má pocit, že musí zrychleně dýchat a nemůže se tak dobře nadechnout, prožívá strach a objevují se jí obavné myšlenky. To vše provází nepříjemné fyzické pocity, které její myšlenky a strach podporují a ona se tak ocitá v začarovaném kruhu. Vždy je také důležité poučit klienta o tom, že „úzkost netrvá věčně“ – odborně to nazýváme „habituační křivka“, tzn. že pokud se vystavíme tomu, čeho se obáváme, po určité době naše úzkost poklesne. Neznamená to, že zmizí zcela úplně, ale její intenzita je menší. Také doba poklesu může být u každého člověka různá.

Jednou z důležitých součástí terapie panické poruchy je tzv. interoceptivní expozice, při které se zaměřujeme na snižování strachu z fyzických vjemů. Při jejím provádění je důležité navodit situaci pomocí konkrétních cviků tak, aby došlo k rozvoji tělesných příznaků, ke kterým dochází při panické atace (tzn. např. hyperventilace, závratě, tlak na hrudi, lapání po dechu). Je velmi důležité, aby klienta při tomto terapeutickém postupu prováděl zkušený terapeut, protože při něm dochází k velmi nepříjemným pocitům. Především při prvních pokusech bývá interoceptivní expozice dramatická. Klientovi se vybaví řada nepříjemných pocitů, se kterými u něj vzniká obrovský strach. Je proto nezbytné klienta předem informovat o průběhu tohoto terapeutického postupu (edukovat ho o povaze panické poruchy a stresové reakce, o modelu panické poruchy) a domluvit si s ním např. nějaké smluvené znamení, kterým by mohl dát najevo, že se necítí dobře, příp. že chce dané cvičení ukončit (např. zvedne ruku). Současně vedeme klienta k tomu, aby ke zklidnění fyzických příznaků využil zklidňující dýchání a relaxační cvičení.

A jak probíhala terapie u paní Aleny? Během přípravy na interoceptivní expozici najednou paní Alena zvolala: „A je to tady!“ – začala hyperventilovat, na hrudníku bylo přímo vidět, jak jí silně buší srdce, ztěžka lapala po dechu. Přešly jsme ke zklidňujícímu dýchání. Paní Alena byla schopna během záchvatu souvisle komunikovat. Hyperventilace, lapání po dechu a bušení srdce trvalo cca 8 min, poté se jí začala motat hlava. Postupně se pomocí instrukcí zklidnila. Záchvat byl velmi silný. Paní Alena z něho byla velmi vyčerpaná. Poté jsme prošly celý průběh záchvatu, a jak může postupovat v případě, že by se jí vyskytl znova – nejvíce jí prý pomohlo zklidňující dýchání. Přestala se tím koncentrovat na pocit motání hlavy. Zároveň byla také překvapená, že po celou dobu jasně a srozumitelně komunikovala. To změnilo její přesvědčení o tom, že během panické ataky není schopna být v kontaktu s okolím.

Na naše další setkání se paní Alena musela velmi odhodlávat. Do poslední chvíle prý chtěla sezení zrušit. Cítila silnou úzkost a chtěla přikročit k dosavadnímu vzorci jednání, tzn. vyhnout se místu, kde jí potkal záchvat. Během doby, co jsme se neviděly, trénovala zklidňující dýchání, které jí pomáhalo a které se naučila hned na začátku terapie. K tomu, aby došla na terapii, ji motivovalo to, že chtěla samu sebe překonat. Po celou dobu sezení bylo vidět, že je ve velkém napětí („očekávání, kdy to přijde“). Záchvat se nedostavil, měla obrovskou radost, že to zvládla.

Zaměřily jsme se na zvládání jednotlivých situací, které jsme si stanovily v cílech. Postupně se začala vystavovat situacím, kterých se obávala. Tomuto přístupu v kognitivně-behaviorální terapii říkáme odstupňovaná expozice. Když byla poprvé v nákupním centru, měla pocit, že odtud musí okamžitě utéct. Vzpomněla si však na habituační křivku a stanovila si na stopkách na mobilním telefonu 10 min, že zde musí vydržet, což udělala. Po 10 minutách, kdy setrvala v nákupním centru, z centra odešla. Příště si stanovila, že zde vydrží 20 minut. Podařilo se jí to nakonec mnohem déle, protože během toho objevila v obchodě s oblečením pěkný svetřík, který si nakonec „za odměnu“ koupila. Cítila silnou úzkost, ale nakonec zde setrvala cca 35 minut. Postupně to již zvládala bez problémů.

Již po sedmém setkání (paní Alena docházela v tomto období na terapii dvakrát týdně) chodila sama na procházky, nakupovala, jezdila městskou hromadnou dopravou. Zvládla dokonce i kadeřnickou soutěž, kde byla modelem a protože se jí nechytla barva na vlasy, všichni ji tam sledovali. Objevila se slabá ataka, ale ihned zavedla zklidňující dýchání a nepříjemné pocity odezněly.

V rámci dalších sezení (při frekvenci jednou týdně) jsme se zaměřily na její návrat do práce. Paní Alena se nejprve učila plánovat svůj čas. Doposud byla vždy velmi pracovně vytížená, dělala přesčasy. V terapii se tedy učila zaměřit se na sebe, co dělá ráda a čím relaxuje. Záchvaty se samovolně od „velkého záchvatu“ v sezení neobjevovaly. Paní Alena si je ale sama vyvolávala pomocí interoceptivní expozice a vždy se ihned zklidňovala pomocí dýchání do břicha, které pravidelně trénovala.

Po třech měsících kognitivně-behaviorální terapie jí byla ukončena pracovní neschopnost. Paní Alena se vrátila do firmy, kde původně pracovala, ale nastavila si jasné mantinely v čase a energii, které bude zaměstnání věnovat. V terapii se dle svých slov naučila především více myslet sama na sebe.

PhDr. Lucie Bělohlávková
psychoterapeutka pro děti a dospělé

Zpětná vazba od klientky:

Přicházím do psychoterapeutického centra a vůbec nevím, co mě tady čeká. Ještě nedávno jsem bez lidí nemohla být a teď se všeho bojím. Připadá mi to zvláštní a nepochopitelné, můj život se zhroutil jak domeček z karet a já s ním. Paní doktorka je milá a já jí začínám věřit… nebojím se jí, vím, že je tu proto, že mi chce pomoct. Pomůže mi s denním režimem a nejdůležitější je, že mi vysvětlí, co se ve mně odehrává, když mám ataku. Bojuju s tím a vím, že to překonám, chci se zase vrátit do normálního života.

Bez její pomoci bych pouze užívala léky a nevěděla, jak zatočit s touto nemocí.

Do práce jsem se nakonec vrátila po třech měsících terapie a celkové roční neschopnosti. Kdybych se k paní doktorce dostala dříve, možná bych to zvládla i dříve… ale všechno chce asi svůj čas… jen víra v sebe, mě poháněla vpřed. Dodnes užívám léky. Při větším stresu mě občas zase straší, zavřu se v kanceláři a dýchám si, ale už nikdy neztrácím hlavu, tak jako dřív.

Věřte sami v sebe a lidem, kteří se vám snaží pomoci a také to dokážete! Hodně štěstí v léčbě s panickou poruchou.